Методы диагностики патологий позвоночника




Методы диагностики болезней позвоночника

Высококлассный специалист способен точно определить то или иное заболевание позвоночника у пациента. Существует поучительная история о том, как профессор Пирогов отсеивал интернов. Он представлял им только что поступившего больного. Интерны могли наблюдать за ним, трогать, «прослушивать» с помощью слухового аппарата и выполнять прочие диагностические действия. Но нельзя было задавать никаких вопросов. Если будущий доктор ставил правильный диагноз – он сдавал экзамен.

Насколько было бы проще интернам того времени сдать подобный экзамен сегодня, когда помимо визуального обследования (а хороший специалист обязан владеть им в совершенстве) появились совершенные методы аппаратной диагностики.

Вопрос – какой из методов обследования позвоночника лучше – некорректен. Каждый случай индивидуален. Обычно первичная диагностика предполагает прохождение рентгенологического обследования. С его помощью можно детально проанализировать состояние позвоночника. Принято считать, что углубленная диагностика остеохондроза неосуществима без спондилографии (разновидность исследования). Изображения делаются в прямой, боковой и двух косых проекциях. Каждую интересующую область позвоночника снимают отдельно. Бывает, что возникает необходимость функциональных снимков – их делают в положении сгибания, разгибания и боковых наклонов.

Помимо широко распространенного метода рентгенографии, по особым показаниям проводят контрастные рентгеновские исследования:

Пневмомиелография – в позвоночный канал вводят 20-40 мл воздуха в качестве контраста после проведенной спинномозговой пункции.

Ангиография – в сонную или позвоночную артерию под рентгеновским наблюдением вводят около 10 мл контраста и срочно, в течение 2–3 секунд, делают снимки в двух проекциях (7 – 9 рентгенограмм в секунду).

Миелография – обычно в субарахноидальный канал позвоночника вводится окрашивающее вещество, с целью выделения структуры спинного хребта. Рентген позже «высвечивает» эти структуры. Достаточно болезненная процедура, во время которой пациент лежит вниз лицом на рентгеновском столе. Радиолог проводит местную анестезию. После впрыскивания непрозрачного окрашивающего вещества, радиолог аккуратно наклоняет рентгеновский стол, таким образом перемещая окрашивающее вещество вверх по позвоночнику. Давление, которое оказывает на спинной мозг дисковая грыжа или диск с пролапсом, определяют именно с помощью миелографии.

Дискография – радиолог вводит окрашивающую жидкость в конкретный диск. После этого делается снимок.

Бывает, что после рентген-исследования для уточнения диагноза назначается КТ, или компьютерная томография. Компьютерный томограф – усовершенствованная рентгеновская установка, способная делать снимки с различных ракурсов. Благодаря КТ специалист оценивает данные, позволяющие различать ткани, непохожие друг на друга по плотности. Компьютерная томография в сотни раз информативней, нежели традиционный рентген.

Один из самых востребованных методов диагностики заболеваний позвоночника в передовых медицинских центрах – спиральная КТ. Это более точная процедура по сравнению с обычной КТ. Спиральная КТ позволяет выявить в состоянии внутренних органов малейшие изменения, которые при диагностике на обычном КТ, остаются вне поля зрения. Это могут быть, например, опухоли небольших размеров. Даже мелкие артерии и вены не остаются незамеченными. Так называемые мультиспиральные сканеры позволяют получить результаты томографии почти мгновенно.

Часто для диагностики позвоночника используется метод магнитно-резонансной томографии. Принцип исследования заключается в том, что под воздействием магнитного поля, излучаемого аппаратом, ядра атомов водорода в человеческом организме выстраиваются параллельно направлению магнитного поля, после чего томограф посылает электромагнитный сигнал, перпендикулярный магнитному полю тела. Атомы водорода, имеющие такую же частоту, отвечают сигналом, который фиксируется аппаратом. Понятно, что различные виды тканей человека имеют неодинаковое количество атомов водорода, и их сигналы отличаются по характеристикам. Томограф расшифровывает ответные электромагнитные волны и выводит изображение на монитор, после чего оно может быть распечатано на пленке. При проведении процедуры МРТ отчетливее видны органы с большим содержанием жидкости, скрытые за костями скелета: прежде всего, это мозг, головной и спинной, межпозвонковые диски, суставы и органы малого таза.

При МРТ отсутствует лучевая нагрузка, этот метод более щадящий, чем КТ и рентген. Наличие в организме человека металлических имплантатов, кардиостимулятора предполагает, что обследоваться с помощью МРТ нельзя. Пациенты, имеющие массу тела не более 150 кг, без затруднений пройдут исследование позвоночника, а вот людям более плотного телосложения, скорее всего, придется обратиться к другим методом диагностики. Данной процедуры рекомендовано избегать беременным женщинам.

Другой метод диагностики, ультразвуковая допплерография (УЗДГ), дает возможность исследовать проходимость сонных и позвоночных артерий. Суть метода состоит в регистрации и оценке частоты посылаемого ультразвукового сигнала при отражении его от движущихся частиц – форменных элементов. Безопасность и эффективность данного способа обуславливают его востребованность в диагностике сосудистых изменений.

С помощью электромиографии (ЭМГ) регистрируют биологические потенциалы мышц с целью оценки состояния периферических нервов. При ЭМГ используются накожные и игольчатые электроды, врач вводит их в мышцу. Электромиография регистрирует скорость проведения импульса по нерву после раздражения током.


Методы диагностики патологий позвоночника

К сожалению, далеко не все могут похвастать здоровым позвоночником – в той или иной степени его заболеваниями страдает более 80% трудоспособного населения планеты. Среди «спинных» болезней наиболее распространенными являются остеохондроз, сколиоз, радикулит, грыжа межпозвоночного диска.

Заболевания позвоночника развиваются постепенно и дают о себе знать резкими болями, когда болезнь уже прогрессирует, поэтому очень важно следить за состоянием позвоночника. Для этого рекомендуется периодически осуществлять его диагностику.

На сегодняшний день существует множество методов обследования позвоночника. Поговорим о них подробнее.

Неврологическое исследование – самое простое и древнее. Оно обычно проводится на первичном осмотре. С помощью специального молоточка врач проверяет рефлексы, что дает общее представление о состоянии пациента.

Электромиография – исследование мышечной активности при помощи электрических импульсов. Этот метод позволяет конкретизировать болезни позвоночника. В ходе процедуры в мышцы вводятся тонкие иглы, через которые подается электрический сигнал.

Электронейрография– метод, позволяющий с помощью электричества оценить состояние периферических нервов. Обследование осуществляется путем прикрепления к телу пациента электродов.

Ультразвуковая допплерография – метод волновой диагностики, дающий представление о кровотоке в позвоночнике.

Денситометрия – рентгенологическое исследование костной ткани, показывающее ее плотность.

Рентгенотомография – метод диагностики, базирующийся на анализе снимков отделов позвоночника, позволяющих увидеть объемные структуры спинного мозга и позвоночника.

Спондило(уро)графия – метод лучевой диагностики позвоночника, сочетающий спондилографию (рентген позвоночника без контрастирования) с контрастированием мочевыводящих путей. Этот метод обычно применяют при осуществлении диагностики позвоночника у детей с врожденной патологией позвонков и одновременным подозрением на аномалии мочевыводящей системы.

Миело(томо)графия – обследование позвоночного канала, предусматривающее введение контрастных веществ в субарахноидальное пространство (полость между мягкой и паутинной мозговой оболочкой спинного и головного мозга). Это позволяет визуализировать спинной мозг и определить проходимость субарахноидального пространства.

Эхоспондилография (ЭСГ) – метод исследования позвоночника с помощью ультразвука. ЭСГ используют в диагностировании пороков пренатального развития позвоночника.

Эпидурография – рентгенологическая диагностика позвоночника с введением в эпидуральное пространство (пространство снаружи мозгового канала) при помощи прокалывания ткани водорастворимых контрастных веществ. Метод позволяет увидеть дегенеративные процессы в позвоночнике.

Веноспондилография (ВСГ)– еще один метод контрастной рентгенографии, позволяющий оценить состояние сосудов вокруг спинного мозга. При проведении ВСГ контрастное вещество вводится в губчатую ткань остистого отростка позвонка.

Радиоизотопное сканирование скелета – метод диагностики болезней позвоночника, позволяющий определить активность метаболических процессов в костной ткани. Обследование осуществляется путем регистрации накопления остеотропного радиофармпрепарата. Метод дает возможность обнаружить костные очаги с повышенным метаболизмом – опухоли, воспаления.

Дискография – контрастное обследование межпозвоночного диска. Метод применяется при полисегментарных дископатиях для определения сегмента, ставшего причиной болевого синдрома.

Однако чаще всего для диагностики заболеваний позвоночника доктора назначают рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). С помощью этих методов можно диагностировать травмы, дегенеративные состояния позвоночника, наблюдать динамику лечения.


Диагностические исследования при заболеваниях позвоночника

Бригита Паулене – физиолог - реабилитолог Балтийско - Американской клиники, г. Вильнюс
  • Основные цели диагностических исследований в вертеброневрологии
Потребность в получении объективной диагностической и клинической информации в современной вертеброневрологии не вызывает никаких сомнений, а по мере все большего акцента в сторону доказательной медицины приобретает важный характер. Дальнейшее развитие вертеброневрологии (неврологии, ортопедии, мануальной терапии) невозможно без использования новейших инструментальных методов диагностики, позволяющих количественно оценивать общее состояние, например, мышц позвоночника, и данные которых могли бы наряду с другими инструментами (рентгенография, МРТ, УЗИ, миелография и т. д.) уточнить клиническую информацию и позволили бы разрабатывать и применять лечебные приемы индивидуально, тем самым оптимизировать процесс лечения и реабилитации, а также оценивать их качество. Кроме того, крайне желательно, помимо наличия инструментария, который позволяет оценивать состояние позвоночника в статике (рентген, МРТ, УЗИ и т.д.), использовать и оборудование, позволяющее в динамике, в реальном масштабе времени, оценивать состояние мышц позвоночника и результаты клинического, кинезитерапевтического и других видов лечения. Исследования в вертеброневрологии проводятся с несколькими целями:
  • «поиск больных среди здоровых» - проведение исследований для донозологической (ранней) оценки пациентов, имеющих признаки заболевания позвоночника, хотя сами пациенты об этом еще не подозревают. Особенно это важно для детей дошкольного и школьного возраста, а также лиц «тяжелых» профессий (водители, операторы, шахтеры);
  • «поиск причины болей» - исследования с целью определения причины поражения позвоночника, постановки диагноза;
  • «оценка степени болей» - исследования с целью определения степени сублуксации (торсии) позвоночника, важной особенностью которых является возможность дифференцировать качественные и количественные характеристики состояния позвоночника, а значит и обратимость или необратимость выявленных нарушений;
  • «оценка эффективности» - исследования с целью оценки эффективности и качества проводимого лечения и реабилитации с точки зрения тактики лечения, методов и объема;
  • «оценка функциональных резервов» - исследования с целью определения функциональных резервов с учетом статических и кинематических характеристик позвоночника, спинальных мышц в покое и в динамике, а также их влияния на другие органы;
Здесь и далее условимся понимать под функциональными нарушениями позвоночника прежде всего обратимые нарушения (функциональные блоки), которые могут быть восстановлены в ходе специальных реабилитационных мероприятий.
  • Диагностические исследования при заболеваниях позвоночника
Для постановки правильного диагноза и определения тактики лечения необходимо тщательное изучение жалоб пациента и истории заболевания. Существует множество заболеваний позвоночника, которые проявляются схожими симптомами, поэтому для постановки точного диагноза врач должен тщательно обследовать пациента, используя различные методы диагностики.
  • Изучение истории заболевания
Вначале врач подробно должен расспросить Вас о симптомах заболевания, о длительности и характере течения болезни, задать вопросы о сопутствующих заболеваниях, предшествующих травмах и операциях, образе жизни, характере жизнедеятельности, наследственной предрасположенности и прочем. Примерный характер вопросов, которые задает врач во время консультации, может быть таким: - Когда появилась боль? - В какой области отмечается боль? - Насколько сильно выражены болевые ощущения? - Не отдает ли боль в другие части тела? - Какие факторы усиливают или ослабляют боль? - Не отмечаются ли у Вас расстройства мочеиспускания или дефекации?
  • Физикальное обследование
Этот этап диагностического процесса является очень важным, так как он дает возможность поставить предварительный диагноз и составить план лабораторно-инструментальных методов обследования. Физикальное исследование, как правило, включает в себя следующие тесты: - исследование осанки и дефектов осанки; - оценка одинаковости длины нижних конечностей; - пальпация шеи и спины, особенно в местах локализации боли; - оценка кожной чувствительности в различных участках спины; - исследование подвижности шеи и поясницы; - оценка сухожильных рефлексов; - определение симптомов натяжения нервных корешков; - оценка эндогенных факторов (нерационального питания и перенесенных болезней).
  • Инструментальные методы обследования
После изучения истории болезни и физикального обследования в большинстве случаев возникает необходимость проведения дополнительных инструментальных методов обследования. Остановимся на наиболее часто применяемых методах и инструментарии:
  • Рентгенография
Это безболезненное исследование основано на изучении костных структур. Наиболее часто рентгенография применяется для диагностики остеохондроза. Рентгенологическими симптомами дегенеративных изменений позвоночника являются: уменьшение высоты между телами позвонков, костные разрастания (остеофиты), гипертрофия фасеточных суставов, нестабильность двигательного сегмента позвоночника при максимальном сгибании и разгибании (функциональная рентгенография). Рентгенография очень информативна для диагностики переломов и опухолей позвоночника, выявления неопределяемых клинически форм сколиоза, установления вторичных дистрофических изменений в позвонках и межпозвонковых дисках. Однако на рентгенограммах не визуализируются мягкие ткани (связки, мышцы, диски и др.). Кроме того, рентгенография дает только статическую картину состояния позвоночника, как правило, в одной плоскости. Для получения снимков в разных проекциях необходимо делать несколько снимков, что связано с нежелательным дополнительным облучением. Рентгенография практически не используется для мониторинга процесса реабилитации и оценки качества выбранного метода лечения.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Магнито - резонансная томография (МРТ) – это современный, высокоинформативный метод исследования, основанный на получении изображения тканей и органов с высокой степенью разрешения. Метод МРТ совершенно безопасен и может, по необходимости, многократно повторятся для одного и того же пациента. Изображение на МРТ представлено в виде серии поперечных и продольных срезов и позволяет с большой вероятностью диагностировать патологические изменения в мягких тканях, таких как нервные структуры, связки, мышцы. При использовании метода МРТ можно выявить дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, гипертрофию фасеточных суставов, стеноз позвоночного канала, грыжу диска и др. Длительность исследования в зависимости от объема исследований лежит в пределах 30-60 минут. К недостаткам метода можно отнести то что, как и при рентгенографии, мы получаем лишь статическую картину состояния позвоночника, мышц и связок, а также дороговизну оборудования и обследования. Следует учитывать, что проведение исследования данным методом не допускается при наличии у пациентов металлических имплантатов, кардиостимуляторов.
  • Компьютерная томография (КТ)
Компьютерная томография (КТ) – это метод рентгенологического спирального или многосрезового исследования, позволяющий получить послойное изображение внутренней структуры с возможностью воспроизведения изображения через каждые 0.5-1.5 мм. Изучение одной анатомической области занимает не более 10 минут, а время включения рентгеновской трубки не превышает 30 секунд, что позволяет снизить дозу рентгеновского облучения по сравнению с рентгенографическим методом исследования. При КТ возможно исследование как костных структур, так и мягких тканей. Однако все же КТ наиболее информативна для выявления патологических изменений костной ткани, например остеофитов и гипертрофии фасеточных суставов. Для повышения информативности исследования в отношении патологии мягких тканей КТ часто сочетают с выполнением миелограммы.
  • Миелограмма
Это исследование применяется уже много лет для диагностики патологии позвоночного канала и спинного мозга. Перед выполнением миелограммы в позвоночный канал (под оболочки спинного мозга) вводится специальное рентгенконтрастное вещество, которое распространяется по позвоночному каналу, обтекая спинной мозг, нервные корешки. Далее проводится рентгеноскопия позвоночника. Миелография позволяет выявить опухоль позвоночника, грыжу диска, перелом позвоночника. Данное исследование является наиболее информативным для диагностики компрессии дурального мешка (в котором расположены спинной мозг, нервные корешки, спинномозговая жидкость) и нарушения циркуляции спинномозговой жидкости. Метод достаточно сложен и должен проводиться в условиях стационара.
  • Диагностическая блокада фасеточных суставов
Как и другие суставы нашего организма, фасеточные суставы, соединяющие позвонки между собой, при повреждении или воспалении могут стать источником боли. При диагностической блокаде раствор местного анестетика вводится в полость фасеточного сустава – при этом происходит блокада нервных волокон, обеспечивающих чувствительность сустава. Если после осуществления блокады у пациента исчезает боль, врач делает вывод, что причиной болевых ощущений является патология фасеточных суставов. К другим инструментальным методам исследования позвоночника относят ДИСКОГАФИЮ, ЛЮМБАЛЬНУЮ ПУНКЦИЮ, ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЮ. Дискографию и люмбальную пункцию мы не будем рассматривать в данной статье, а на электромиографии остановимся в следующем разделе №3.
  • Индекс нейроспинальной функции – интегральный показатель состояния биомеханической и неврологической функций пациента
В связи с все большей ориентацией современной медицины в сторону доказательных исследований и осознанием важности ранней (донозологической) оценки состояния пациентов представляется важным применять инструментарий для количественной оценки показателей диагностических исследований в вертебрологии. Комплекс регистрации и обработки биологических сигналов в вертебрологии «Инсайт™» относится к такому инструментарию и может служить серьезным дополнением к существующим инструментальным диагностическим исследованиям позвоночника. Комплекс «Инсайт™», производство фирмы Фасстех (США), позволяет в реальном масштабе времени измерить и оценить состояние биомеханической и неврологической функций позвоночника по пяти следующим тестам:
  • Электромиографический тест
Этот тест позволяет измерить электромиографическую активность мышц любого места позвоночника, а также нервно-мышечных соединений с помощью 2-х канальной статической и (или) 4-х канальной динамической поверхностной электромиограммы (ЭМГ). По полученной информации определяется мышечный тонус пациента или ненормальная мышечная активность. С помощью специальной программы этот тонус измеряется, сравнивается с нормой и выводится на монитор в виде стандартной таблицы отклонений, а при необходимости выводится на печать. По своей информативности ЭМГ не уступает миелограмме и позволяет диагностировать многие заболевания мышц нервной системы. Тест является безболезненным и неинвазивным, не требует специальной подготовки пациента и может повторяться многократно.
  • Термография позвоночника
При проведении этого теста с помощью компьютерного инфракрасного термографа измеряется температура мышц по обе стороны позвоночника с возможностью настройки сканера для взрослого, ребенка и новорожденного. С помощью специальной программы сравниваются нормативные показатели с измеренной температурой мышц пациента и формируется графическая картина с указанием величины отклонения температуры мышц от нормативной величины с точностью ±11ºС в диапазоне 12-49ºС. Величина отклонений от нормы позволяет оценить наличие воспаления или гипертонуса мышц указанной области или возможные сосудистые расстройства или гипотонус мышц, а также термоассиметрию позвоночного столба. Метод является неинвазивным, безвредным и повторяемым многократно.
  • Инклинометрический тест
С помощью беспроводного инклинометра можно быстро и точно (±1º) замерить амплитуды движений (гибкости) шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника в 3-х разных плоскостях. Результаты измерений по каждому отделу сравниваются с нормативными показателями и сводятся в отдельную таблицу с указанием величины отклонений от нормы и возможностью вывода на печать.
  • Алгометрический тест
С помощью специального алгометра производится целостная количественная оценка болевой чувствительности отдельных участков спины, определяется показатель болевого порога остистых отростков и паравертебральных мышц.
  • Измерение вариабельности сердечного ритма
С помощью специального плетизмографа производится измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и оценка спектральной плотности мощности ЧСС в высокочастотной (НF) и низкочастотной (LF) части спектра ЧСС. На основе указанных измерений определяется автономная активность нервной системы. Показатель автономной активности нервной системы указывает на уровень выносливости сердечно-сосудистой системы пациента, оценивает уровень симметрии или ассиметрии между действиями симпатических и парасимпатических нервов и их влияние на ЧСС (и другие внутренние органы, например, моторику желудка). Измеренные параметры – ЧСС, автономное волнение – раздражение, и величина автономной активности отображается графически с возможностью вывода на печать. Применение анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) в качестве метода оценки адаптационных возможностей организма или текущего уровня стресса представляет практический интерес для различных областей прикладной физиологии, профессиональной и спортивной медицины, для социально-экологических исследований. Развитие донозологической диагностики сделало возможным выделение среди практически здоровых людей больших групп лиц с высоким и очень высоким напряжением регуляторных систем, с повышенным риском адаптации и появления патологических отклонений и заболеваний. На основе результатов указанных пяти тестов с помощью программного обеспечения комплекс «ИНСАЙТ™» сводит все данные измерений в один запатентованный интегральный показатель – ИНДЕКС НЕЙРОСПИНАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ, характеризующий состояние биомеханической и неврологической функций пациента. Все количественные показатели измерений по всем пяти тестам в виде таблиц и графиков удобно визуализируются и отображаются в Протоколе оценки пациента с сохранением этого протокола в памяти комплекса. Комплекс позволяет архивировать данные измерений и вести Журнал пациентов с классификацией по возрасту, полу и принадлежности к разным социальным группам.



Работы которые могут быть Вам интерессными a-real-fan.html

areal-i-rasprostranenie-vidov-v-ego-predelah.html

areali-rasprostraneniya-virusov.html

areal-krasnaya-zona-49-kilometrov-ot-mesta-padeniya-uhtinskogo-meteorita-7-avgusta-2009-goda-1845-vremya-moskovskoe-10-glava.html

areal-krasnaya-zona-49-kilometrov-ot-mesta-padeniya-uhtinskogo-meteorita-7-avgusta-2009-goda-1845-vremya-moskovskoe-11-glava.html

areal-krasnaya-zona-49-kilometrov-ot-mesta-padeniya-uhtinskogo-meteorita-7-avgusta-2009-goda-1845-vremya-moskovskoe-12-glava.html

areal-krasnaya-zona-49-kilometrov-ot-mesta-padeniya-uhtinskogo-meteorita-7-avgusta-2009-goda-1845-vremya-moskovskoe-13-glava.html

areal-krasnaya-zona-49-kilometrov-ot-mesta-padeniya-uhtinskogo-meteorita-7-avgusta-2009-goda-1845-vremya-moskovskoe-14-glava.html

areal-krasnaya-zona-49-kilometrov-ot-mesta-padeniya-uhtinskogo-meteorita-7-avgusta-2009-goda-1845-vremya-moskovskoe-15-glava.html

areal-krasnaya-zona-49-kilometrov-ot-mesta-padeniya-uhtinskogo-meteorita-7-avgusta-2009-goda-1845-vremya-moskovskoe-1-glava.html

areal-krasnaya-zona-49-kilometrov-ot-mesta-padeniya-uhtinskogo-meteorita-7-avgusta-2009-goda-1845-vremya-moskovskoe-2-glava.html

areal-krasnaya-zona-49-kilometrov-ot-mesta-padeniya-uhtinskogo-meteorita-7-avgusta-2009-goda-1845-vremya-moskovskoe-3-glava.html

areal-krasnaya-zona-49-kilometrov-ot-mesta-padeniya-uhtinskogo-meteorita-7-avgusta-2009-goda-1845-vremya-moskovskoe-4-glava.html

areal-krasnaya-zona-49-kilometrov-ot-mesta-padeniya-uhtinskogo-meteorita-7-avgusta-2009-goda-1845-vremya-moskovskoe-5-glava.html

areal-krasnaya-zona-49-kilometrov-ot-mesta-padeniya-uhtinskogo-meteorita-7-avgusta-2009-goda-1845-vremya-moskovskoe-7-glava.html

areal-krasnaya-zona-49-kilometrov-ot-mesta-padeniya-uhtinskogo-meteorita-7-avgusta-2009-goda-1845-vremya-moskovskoe-8-glava.html

areal-krasnaya-zona-49-kilometrov-ot-mesta-padeniya-uhtinskogo-meteorita-7-avgusta-2009-goda-1845-vremya-moskovskoe-9-glava.html

are-all-european-men-weak-minded-cowards-or-are-they-just-brainwashed.html

a-real-life-example.html

arealnaya-i-funkcionalnaya-klassifikacii-yazikov.html

arealnaya-lingvistika.html

© domain.tld 2017. Design by Design by toptodoc.ru


Автор:

Дата:

Каталог: Образовательный документ